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Fiche d’inscription du bénéficiaire

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Langue dans laquelle le ou la bénéficiaire souhaite être contacté :

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Date de naissance :

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No d'appartement :

  

Code de porte :

  

Code Postal :

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Rue transversale :

  

Ville :

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Téléphone :

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Informations supplémentaires

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Autre :

  

Est-il facile de communiquer avec le ou la bénéficiaire :

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Oui  Non

Allergies :

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Oui     Non

Si oui, préciser :

  

Raison(s) pour la demande et/ou renseignement(s) pertinent(s) :

  

Le/la bénéficiaire est au courant et en accord avec la demande faite pour elle/lui :

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Oui       Non
     

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom complet :

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Téléphone(s) * :

 Maison
  Travail
  Cellulaire

Courriel :

  

Lien :
(de parenté ou autre)

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Référé(e) par :

Nom complet :

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Téléphone :

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Poste :

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CLSC de :

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Autre spécifiez :

  

Pour plus d'information, veuillez s'il vous plaît communiquer avec Muriel Martinez
au 514-937-4798 ou par télécopieur au 514-937-8588.
     
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